为村民公益服务申请书

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尊敬的XX村村民委员会：

本人XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX村常住村民。本人自愿、无偿、主动申请参与本村村民委员会组织的村内公益服务工作，自觉为村集体、全体村民提供志愿服务，助力村内公共事务开展、村容环境维护、邻里帮扶、便民服务、秩序维护及其他村内公益性工作。

为规范公益服务行为、明确权责边界，本人郑重作出如下承诺，本人及本人全部成年家属完全知晓并支持申请人自愿遵守：

一、本人完全自愿参与本村公益服务，服务过程纯属公益志愿性质，不向村委会、村集体及任何村民索要劳动报酬、补贴、补偿等任何费用，不形成劳动关系、劳务雇佣关系，仅为无偿公益帮扶行为。

二、本人自愿参与公益服务期间，将严格遵守村民委员会各项规章制度、村规民约，服从村委会统一安排、调度，文明服务、尽职履职，自觉维护村集体形象与公共秩序，不违规操作、不擅自从事超出公益服务范围的工作。

三、本人已充分知晓，村内公益服务过程中存在各类潜在安全风险，包括但不限于交通出行、场地作业、体力劳作、意外磕碰摔伤、天气灾害、突发疾病、邻里纠纷引发的意外等各类人身、财产安全风险。本人具备完全民事行为能力，身体健康，无不适宜参与公益劳作的疾病，已充分评估自身身体条件与安全风险，自愿参与服务。

四、本人承诺，在参与本村公益服务全过程中，自觉提高安全防范意识，时刻注意自身人身安全、财产安全，规范自身行为，主动规避各类安全风险，审慎开展各项志愿服务工作。凡因本人参与村内公益服务期间，发生任何人身伤害、意外事故、财产损失、自身突发疾病或各种原因引发的一切民事、行政、刑事责任及相关经济赔偿、纠纷损失等，均由本人自行承担，与XX村村民委员会、村集体及其他村民无任何法律责任及经济关联，绝不向村委会、村集体、村干部及其他村民主张任何赔偿、补偿、追责权利，该承诺得到了家人的支持和同意（属于第三人应当承担责任责任部分，申请人自行主张权利）。

五、本人保证本次申请及承诺系本人真实意思表示，自愿承担一切法律后果，绝不反悔。若后续因此产生任何争议、投诉、仲裁、诉讼，本人自行承担全部责任，本人自愿放弃追究村集体及相关人员责任的一切权利。

本申请书及安全责任承诺自本人签字按手印之日起生效，长期有效，作为本人参与本村公益服务的唯一合法权责依据。

特此申请，恳请村委会批准！

申请人（签字+按手印）：

联系电话：

住址：XX村XX号

申请日期：XXXX年XX月XX日

村委会审核意见：

经办人：

村委会（盖章）：

日期：XXXX年XX月XX日